Гонорея антибиотици. Диагностика

к.б.н. М.С. Покровская, ЗАО «ЛАГИС»

Гонорея – антропонозное бактериальное инфекционное венерическое заболевание. Характеризуется воспалением слизистых оболочек мочеполовых органов у взрослых и поражением конъюнктивы глаз у новорожденных (бленноррея). Возбудитель гонореи – Neisseria gonorrhoeae.

Морфология, культуральные свойства

В свежих культурах N.gonorrhoeae – неподвижные аспорогенные диплококки. Средний размер клетки 1,25-1,0 х 0,7-0,8 мкм, грамотрицательны, образуют капсулу. Характерен полиморфизм, встречаются палочковидные формы. При остром процессе обе половинки диплококка имеют одинаковую величину и расположены внутриклеточно, а при хроническом – разную и расположены внеклеточно. При неблагоприятных условиях гонококки могут переходить в L-формы, изменяя форму и размер – крупные шаровидные или мелкие пылевые частицы. L-формы резистентны к антибиотикам и не способны к росту на питательных средах. Гонококки аэробы и хемоорганотрофы, оптимум их культивирования - рН 7,2-7,4 и температура 37оС. Малоустойчивы во внешней среде. Антигенная структура неоднородна, изменчива, меняется у дочерних популяций за счет генетического механизма (антигенные фазовые вариации). Факторы патогенности гонококков – протеаза, липополисахарид (эндотоксин), пили, капсула, белки клеточной оболочки.

Эпидемиология

Основной путь заражения – половой, крайне редко – бытовой, через предметы личной гигиены, возможно инфицирование плода при прохождении через родовые пути матери. Гонорея - одно из самых распространенных венерических заболеваний. В развитых странах заболеваемость гонореей составляет от 1 до 4 случаев на 1000 человек в год. В последние годы увеличилась частота рецидивов гонореи на 3,6% и постгонорейных уретритов на 21,5%.

Входными воротами для инфекции служит цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы и прямой кишки. Внутри организма гонококки распространяются по слизистым оболочкам, кровеносным и лимфатическим путями. Не всегда гонококки, попадая в организм человека, вызывают заболевание. Развитие инфекции зависит от вирулентности возбудителя, его концентрации, а также от состояния иммунной системы человека. Инкубационный период 1-30 дней (в основном 4-7 дней).

Клинические проявления

Гонококки, попадая в организм, прикрепляются к эпителию мочевых путей и слизистой оболочке половых органов, размножаются на слизистой оболочке, проникают как в клетки эпителия, так и в субэпителиальную соединительную ткань, а после своей гибели высвобождают эндотоксин. Гонококки вызывают воспалительный процесс, сопровождающийся обильной миграцией лейкоцитов, фагоцитируются лейкоцитами, интенсивно в них размножаются и не перевариваются. Клетки цилиндрического эпителия и трихомонады также фагоцитируют гонококки, которые сохраняют в них жизнеспособность, что служит причиной хронического течения и рецидивов заболевания.

Клинические проявления гонореи у мужчин и женщин сильно различаются.

Гонококковая инфекция проявляется воспалением мочеполовых путей, тазовых органов. Диссеминирование возбудителя может приводить к пельвиоперитониту, менингитам, артритам, эндокардитам и септицемиям. Такие формы трудно диагностируются и лечатся. Женщины более склонны к диссеминированным поражениям. У женщин часто заболевание протекает бессимптомно, что делает их носителями инфекции и играет большую эпидемическую роль. У мужчин заболевание проявляется истечением гноя из мочеиспускательного канала, сопровождается болями при мочеиспускании. Нелеченная гоноррея постепенно распространяется на соседние органы (предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек у мужчин, маточные трубы у женщин). Она принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму с периодическими обострениями (под влиянием полового возбуждения, алкоголя, острой пищи, а у женщин еще и охлаждения тела и в дни менструаций). В процессе хронической формы могут возникнуть осложнения, ведущие к вторичному бесплодию, как мужчин, так и женщин, требующие длительного лечения, а иногда оперативного вмешательства. Именно нелеченная гонорея может вызвать диссеминирование возбудителей и поражение отдаленных органов - суставов, сердца и др.

Помимо заболеваний половых органов, встречаются гонорейные воспаления слизистых оболочек глаз, рта, прямой кишки. При резко сниженном иммунитете возможно развитие гонококкового сепсиса.

Перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета, предохраняющего от повторного заражения. Вакцины против гонореи пока не существует.

Заболевания, вызываемые N.gonorrhoeae:

• Инфекции нижних отделов мочеполового тракта – цервицит, уретрит, абсцессы желез, прилегающих к влагалищу.
• Инфекции верхних отделов мочеполового тракта – эндометрит, эпидидимит, воспаления фаллопиевых труб, яичников, тканей придатков (могут приводить к бесплодию).
• Инфекции прочих органов и тканей – проктит (ректальная гонорея), фарингит, бленноррея, тазовый перитонит и перигепатит, фарингеальная гонорея.
• Диссеминированная гонококковая инфекция – синдром дерматита – артрита – тендосиновита, септический моноартикулярный артрит.
• Редко развивающиеся поражения – эндокардит с поражением клапанов, менингит.

До 46% больных гонореей имеют сопутствующие заболевания. В зависимости от течения заболевания, возбудители гонореи могут претерпевать значительные изменения. Например, гонококк переходит в малоактивную фазу при ассимиляции с уреаплазмами. Такие гонококки защищены не только от действия антибиотиков, но и от фагоцитоза. При трихомонадной инфекции в сочетании с гонорреей гонококки малоактивны и персистируют внутри трихомонад. Поэтому после лечения трихомониаза имеет смысл провести обследование на наличие гонококков.

В последнее время отмечается изменение характера симптоматики гонореи и увеличение относительного числа атипичных, бессимптомных и стертых форм заболевания, в особенности среди женщин. Дизурия у больных фиксируется лишь в 33-52,8% случаев лабораторно подтвержденной гонореи. В 10,2% заболевание протекает при полном отсутствии соответствующих патогномоничных признаков. Инкубационный период гонореи в настоящее время увеличился - в 86,2% случаев превышает 14 дней.

Точная и своевременная диагностика является важнейшим условием эффективной борьбы с гонореей, лечение которой легко осуществляется с помощью антибиотиков.

Лабораторная диагностика

Основными методами для диагностики гонореи являются прямые методы, т.к. выявление антител к гонококкам не обладает диагностической ценностью. Это связано с большой степенью изменчивости антигенной структуры гонококков в организме человека; кроме того, пик наличия антител в крови приходится на 14 день заболевания, затем резко снижается и исчезает. Реакция связывания комплемента дает положительный результат при острой гоноррее в 35% случаев, а при хронической - в 65%.

Микроскопический метод дает положительный результат только при обнаружении типичных внутриклеточных диплококков, что наблюдается не всегда при наличии гонококков (например, единичные, внеклеточные гонококки). Этот метод обладает невысокой чувствительностью и субъективен.

Культуральный метод, посевы с выделением культуры гонококков, является «золотым стандартом». Выделение культуры гонококков занимает от 5 до 12 дней, причем для установления окончательного диагноза выросшие культуры должны быть идентифицированы дополнительными биохимическими и иммунологическими тестами. Наиболее тонким моментом для использования посевов в диагностических целях является резкое снижение жизнеспособности гонококков в процессе забора, хранения и транспортировки (в специальных транспортных средах) биоматериала. В связи с гибелью гонококков в процессе доставки в лабораторию чувствительность метода резко падает, увеличивается количество ложноотрицательных результатов. Персистирующие гонококки и L-формы теряют способность к росту на питательных средах и не выявляются этим методом, что также приводит к ложноотрицательным результатам. Увеличивает результативность посевов провокация перед забором биоматериала. Основным преимуществом культурального метода является возможность определить чувствительность выделенной культуры к антибиотикам. В последнее время появляется все больше сведений о штаммах гонококков, устойчивых не только к бета-лактамам, но и к тетрациклину и фторхинолонам.

Метод определения антигена гонококка на основе ИФА эффективен только при исследовании материала, взятого у мужчин с яркими симптомами заболевания. А при обследовании женщин и мужчин с бессимптомным течением инфекции, а также для ректальных образцов, этот метод не достаточно чувствителен и специфичен, чтобы быть пригодным для диагностики.

Наконец, самый современный, оптимальный с точки зрения сочетания чувствительности и специфичности, - метод ПЦР, выявляющий ДНК возбудителей.

Благодаря высокой чувствительности метода можно эффективно выявлять гонококки при любых формах инфекции, в том числе при смешанных инфекциях, персистирующие гонококки, осуществлять контроль излеченности. Рекомендуется обследовать пациента методом ПЦР через 2 недели после окончания применения лекарственных препаратов и повторить его после завершения ближайшего менструального цикла (для мужчин через месяц). ПЦР обеспечивает объективный результат при атипичных и хронических формах гонореи.

В настоящее время широко используются ПЦР-тест-системы для идентификации гонококков с использованием праймеров для амплификации участков эндогенной плазмиды, генов рибосомальных РНК или главного антигена. В нашей лаборатории разработаны праймеры для амплификации консервативного участка хромосомы N.gonorrhoeae имеющегося у 100% штаммов гонококков обоих серотипов и не встречающегося у других нейссерий. Таким образом, тест-система является видоспецифичной. Чувствительность нашей тест-системы для выявления N.gonorrhoeae составляет не менее 10000 кл/мл пробы биоматериала (что соответствует - не менее 100 молекул ДНК в 5мкл обработанной пробы, вносимых в амплификационную смесь), а специфичность - 98%.

В качестве биоматериала для диагностических исследований прямыми методами можно использовать первую утреннюю порцию мочи (для ПЦР), выделения парауретральных ходов, соскоб/мазок из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, глотки и миндалин. При заборе соскоба/мазка рекомендуется захватить как отделяемое, так и поверхностный слой эпителия.

Литература

1. Медицинская микробиология, под редакцией В.И. Покровского, ГОЭТАР МЕДИЦИНА, Москва, 1998.
2. Лабораторная диагностика бессимптомных форм гонореи, А.Р.Мавзютов, ... В.З.Галимзянов. Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru.
3. Лабораторные методы диагностики гонореи, трихомоноза и уреаплазмоза, О.В. Шаповалова, Дерматология и венерология, №2, 12, 2001, г. Харьков.

Вернуться