Гонорея в гинекологии. Гонорея

Этиология и патогенез

Это венерическое заболевание, возбудителем которого является гонококк Нейссера. Гонококк - специфический паразит человека, для которого характерна триада: внутриклеточное расположение (в лейкоцитах), бобовидной формы и грамотрицательные окраску. Гонококк не образует истинного токсина, но после гибели выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно - деструктивные изменения в тканях, образование стриктур.
Основной путь заражения - половой. Чаще источниками заражения являются больные с торпидно хронической формой гонореи, гонококоносители. Очень редко заражение происходит бытовым путем через предметы обихода - белье, полотенца. Заражение плода возможно во внутриутробном периоде, когда гонококки проникают в организм плода во время прохождения его по половым путям.
Настоящего иммунитета при гонорее нет. Возможно заражение гонореей неоднократно, течение реинфекции такой же острый как и первое заболеваниями- ния. Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистой органов мочеполовой системы, чаще там где есть цилиндрический эпителий.

Классификация гонореи

В основу положено 3 принципа: давность заболевания, характер клинического течения, локализация процесса. По продолжительности заболевания выделяют: свежую форму - к ней относятся все случаи с давностью заболевания до 2 месяцев; хроническую - давность заболевания более 2 месяцев или с неустановленным сроком.
Отдельно выделяют латентную форму (гонококоносительство), когда отсутствуют внешние признаки болезни, но у больных обнаруживают гонококки.

Клиника гонореи

По клиническому течению выделяют формы:
- Острая - возникновение заболевания не более 2 недель назад
- Под острая - от 2 до 8 недель
- Торпидная - характеризуется стертым началом и течением воспалительного процесса, скудными выделениями из уретры и шейки матки, где находятся гонококки. По локализации выделяют: гонорею нижнего отдела (вульвит, уретрит, бартолинит, эндоцервицит, проктит);
гонорею верхнего отдела (восходящую): эндометрит, сальпингит, офорит, сальпингофорит, пельвиоперитонит).
Границей между верхним и нижним отделом является внутренний зев шейки матки.
Для гонореи типично многоочаговость заболевания. Чаще встречается торпидная форма. Важным фактором стертого течения является гипофункция яичников. Важной особенностью является смешанный характер течения, сочетание гонококков и трихомонад, стафилококков, стрептококков, гонококков и вирусов. При использовании антибиотиков чаще стали проявляться мутационные L-формы гонококков, что затрудняет бактериоскопическое диагностику и лечение.
Инкубационный период 3-4 дня, иногда до 8 дней. Распространение гонококков чаще всего происходит восходящим путем - уретра, шейка матки, эндометрий, маточные трубы, брюшина, или гематогенным и лимфогенным путями.

Для гонореи нижнего отдела характерно наличие белей слизистого или слизисто-гнойного характера. Больные жалуются на наличие зуда, жжения в области поражения, боль при ходьбе, наличие гонорейного уретрита - дизурического признаки (жгучая боль в начале мочеиспускания), при поражении прямой кишки - тенезмы, жжение в заднем проходе. Объективно слизистая в области поражения - гиперемирована, отечна с небольшими кровоизлияниями. Для эндоцервицита боль не характерен, выделения гнойные, слизисто-гнойные зеленовато-желтого цвета, тягучие, часто сопровождающихся закупоркой выводных протоков желез с образованием ретенционных кист - ovula Nabothi, в которых долгое время могут находиться гонококки.
При гонорее верхнего отдела в отличие от нижнего происходит ухудшение общего состояния больного, повышение температуры до 38-390 С, тошнота, рвота, схваткообразные боли внизу живота, в крестце, в пояснице, выделения кровянисто-гнойные, слизисто-гнойные. Бимануальное исследование резко болезненное. Нарушение менструального цикла. Частое возникновение осложнений: пиосальпинкс, тубоовариальных абсцессы, гонококковая метастазы в другие органы и системы. Характерно несоответствие в анализах крови между высоким СОЭ и относительно небольшим лейкоцитозом, или даже нормальным числом лейкоцитов. Для хронических форм гонореи характерна не выраженность клинической картины, обнаружения гонококков методами провокации.

Диагностика гонореи

Данные анамнеза: жалобы, давность заболевания, связь с половой жизнью, особенности течения, характер менструальной и детородной функции.
Бактериоскопическое исследование: мазки берут из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки и окрашивают по Граму. При необходимости мазки берут из больших желез преддверия, скенових желез. Проводят анализ осадка мочи. При цитобактериоскопическом исследовании мазков выделяют следующие картины: - в мазке большое количество лейкоцитов, флоры нет, внутриклеточные, внеклеточные гонококки (характерно для острой гонореи); большое количество лейкоцитов, флоры нет, гонококков нет (подозрение на гонорею). Флора чаще вытесняется имеющимся, но невыявленным гонококком; - небольшое количество лейкоцитов и разнообразная микробная флора (мазок не характерен для гонореи).
Культуральный метод более информативен - посев выделений на питательную среду аспит-агар, асцит-бульон.
Большое значение в диагностике первично хронических форм принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения и выделения гонококков на поверхность слизистых оболочек. Химическая - смазывают уретру на глубину 1-2 см и прямую кишку на 4см 1-2% раствором нитрата серебра, цервикальный канал - 5% нитрата серебра на глубину 1,5 см. Термическая - каждый день (3 дня) проводят диатермия, индуктотермия, парафиновые, озокеритовые аппликации, УВЧ. Каждый день через час после прогрева берут выделения для лабораторных исследований. Физиологическая - мазки берут в дни наибольшего кровотечения во время менструации. Механическая - массаж уретры через заднюю стенку на металлическом Бужи.
Алиментарная - после потребления острой, соленой пищи, пива. Биологическая - введение гоновакцины 500 млн. микробных тел. Комбинированная.
В диагностике гонореи некоторое значение имеют изменения в крови - значительное увеличение СОЭ при умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия.
В последнее время наиболее чувствительным методом диагностики является молекулярно-биологический - полимеразная цепная реакция, которая основана на обнаружении возбудителя по наличию его ДНК в культуре клеток.

Лечение гонореи

Лечение больных гонореей должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждому больному. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующее, местную противовоспалительную терапию. Лечение острой гонореи проводится в стационаре. Назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода, механически и химически щадящую диету (исключение соленого, острого). Лечение следует начинать с ударной дозы антибиотика для создания более высокой концентрации в очаге впечатление. Лугументин при свежей неосложненной гонорее назначают по 375 мг каждые 8 ??часов, на курс 1,875 г. При осложненной и хронической гонорее течение первых 3 дней по 750 мг каждые 8 ??часов, другие 2 дня по 375 мг каждые 8 часов.
Сулацилин вводится внутримышечно по 1,5 г с интервалом 8 часов. Курсовая доза при свежих формах 6 г, хронических и осложненных 9 г. цефобид внутримышечно по 1 г в день, на курс при свежих формах 3 г, при других 5 г.
Для эффективного лечения больных торпидным и хроническими формами гонореи используется стимуляция специфической и неспецифической реактивности организма: гонококковую вакцину вводят внутримышечно с интервалом 1-2 дня, каждый раз увеличивая дозу на 150-300 млн микробных тел. Разовая доза может быть увеличена до 1,5-2 млд микробных тел, а количество инъекций до 6-8. При острой осложненной гонорее вакцинацию начинают с 200 млн. микробных тел. При торпидный и хронической форме - местная вакцинация в подслизистую шейки матки, уретры от 50 милл до 150-200 млн микробных тел. Антибиотики назначаются при и в конце вакцинотерапии. Противопоказания к вакцинотерапии: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, почек, печени, аллергические заболевания, менструации. Нецелесообразно вводить лицам с III (В) и IV (АБ) группами крови, так как гонококки и гонококковая вакцина содержат вещество похожее на человеческий групповой изоантигены В и имеют специфический цитопатогенное влияние на эритроциты человека.
Для стимуляции неспецифического сопротивления человека применяют пирогенал внутримышечно через день, начиная с 50-100 МПД (минимальных пирогенных доз), увеличивая дозу каждой последующей инъекции в зависимости от температурной реакции на 10-15 МПД, на курс 6-8 инъинъекций. Максимальная разовая доза 80-100 МПД. Продигиозан вводят внутримышечно в индивидуальной дозе, начиная с 15 МПД на курс 4 инъекции с интервалом 4-5 дней. Максимальная разовая доза 75 МПД. Тимактин сублингвально по 0,1 г Ираз на курс 3 дня. Т-активин - 0,01% по 0,5 мг п / к через день, курс 7-8 инъекций.
Больным осложненной и хронической гонореей назначают инъекции алоэ, ФИБС, стекловидного тела, реинфузии облученной лазерным светом собственной крови.
Местное лечение в острой стадии противопоказано. Назначают влагалищные ванночки 2-5% протаргола, хлорфиллипта, раствора фурацилина. При уретрите - промывание уретры раствором калия перманганата 1:5000, 1:10000, инстилляции 1-2% протарголом, смазывания слизистой 1% нитрата серебра, при цервиците - 2% нитратом серебра.
Виликованисть определяют через 7-10 дней после окончания лечения антибиотиками, исследуя выделения из уретры, канала шейки матки, прямой кишки. При отсутствии гонококков проводят комбинированную провокацию течение 3 дней, исследуют выделения. При отсутствии гонококков - выписывают до начала менструации. Во время менструации снова берут мазки, а по окончании - снова проводят провокацию с исследованием выделений из влагалища в течение 3 дней. При отсутствии гонококков - больные снимаются с учета.