Гонорея женщин
Заражение женщин гонореей происходит в громадном большинстве случаев половым путем. Обычно заражаются гонореей сначала мочеиспускательный канал и шейка матки. Отсюда уже гонорейная инфекция постепенно распространяется, захватывая весь мочеполовой тракт от наружных половых органов до брюшины. Кроме того, путем метастазов — заносов — гонококки могут быть занесены и в далеко отстоящие от места заражения органы.
Заболевание гонореей большей частью проявляется у женщин
после 2—3 дней скрытого периода чувством щекотания, зуда в половых органах, который при ходьбе переходит в боль. Вовлечение в процесс мочеиспускательного канала (urethritis gonorrhoica) сопровождается появлением чувства жжения и рези при мочеиспускания, а также учащением позывов на мочеиспускание. При одновременном поражении и шейки матки (endocervicrtis gonorrhoica) еще через 2—3 дня болезненные явления нарастают и из половых органов появляется сливкообразный гной с неприятным запахом, засыхающий на белье в виде желтых пятен. Нередко у больной повышается температура, появляется озноб, заставляющий ее лечь в постель; выделения из половой щели приобретают гнойно-кровянистый характер, присоединяется то более, то менее значительная боль в крестце и внизу живота. Кожа и слизистая оболочка больших и малых губ, а иногда и влагалища, покрывается гноем, красна, отечна, болезненна и покрыта ссадинами (vestibalitis).
Покрасневшим и набухшим представляется отверстие мочеиспускательного канала. При давлении по ходу мочеиспускательного канала из него выделяется густой желтый гной. При заболевании бартолиновых желез (bartolinitis gonorrhoica), находящихся в нижней части больших половых губ, появляется болезненность половых органов у входа во влагалище, краснеет ткань вокруг выходных отверстий протоков бартолиновых желез и могут образовываться абсцессы желез, выпячивающие половую губу и превращающиеся в большую флюктуирующую опухоль. Исследование бартолиновой железы производят указательным и большим пальцами, причем первый вводят во влагалище, а второй подводят к железе со стороны наружной поверхности большой губы. В норме бартолиновы железы не прощупываются. Если же они вовлечены в болезненный процесс, то прощупывается или утолщенный их проток, или тело самой железы, С самого начала воспаления бартолиновой железы в преддверье влагалища в бороздке между малыми губами и девственной плевой обнаруживается покраснение слизистой оболочки вокруг отверстий выводных протоков железы (так называемые maculae gonorrhoicae). Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала могут располагаться добавочные ходы — скеновы ходы, которые не только легко поражаются гонококками, но в дальнейшем являются местом, где «гонококки «скрываются» от нашей терапии и и служат постоянным очагом рецидивов гонореи у больной и источником заражения мужчин при сношении. При массаже уретры через влагалище из отверстий пораженного хода выделяется гной.
Также опасны и те ретенциозные кисты, которые образуются у наружного отверстия маточного канала и имеют вид саговых зерен — ovulae Nabothii. При осмотре влагалища и шейки матки через зеркало отмечается обильное истечение гнойных выделений из шейки матки и наличие эрозии на шейке — это так называемая гонорея нижнего отдела мочеполового тракта женщины или неосложненная гонорея женщины. Переход гонорейной инфекции на слизистую оболочку полости матки является тем моментом, который дает основание говорить о развивающейся гонококковой инфекции верхнего отдела полового тракта женщины, об осложненной (восходящей) гонор рее. Часто присоединяющееся затем поражение труб и яичников вызывает обострение всех перечисленных симптомов и может сделать женщину временно нетрудоспособной.
Воспаление слизистой тела матки носит название эндометрита (endomelhritis gonorrhoica). Гонококки проникают в полость матки обычно из канала шейки матки.
При возникновении эндометрита больные жалуются на тупые боли внизу живота. Менструации становятся обильными, затяжными И нередко наступают раньше срока. В тяжелых случаях гонорейного эндометрита кровянистые выделения из шейки матки могут появляться на протяжении всего менструального цикла.
При исследовании женщины в этом периоде заболевания отмечаются боли в области матки при давлении; эти боли особенно сильно выражены у дна матки. Внутренний зев матки зияет, что способствует восхождению гонореи.
Обычно к гонорейному эндометриту присоединяется воспаление придатков, усложняющее всю картину и течение заболевания.. Гонорейное воспаление придатков — труб и яичников (adnexitis gonorrhoica) — является серьезным осложнением и в значительной мере ухудшает прогноз не только в связи с трудностью излечения, но и в связи с последствиями, которые оно может иметь для женщины (бесплодие, дизурические расстройства и т. п.).
Воспаление фаллопиевой трубы —сальпингит (salpingitis gonorrhoica), воспаление яичника — оофорит (oopho-
ritis gonorrhoica) и заболевание брюшины, которые иногда в дальнейшем присоединяются к вышеописанному процессу, подробно рассматриваются в учебниках гинекологии.
Кроме того, у женщин возможны и другие проявления общегонококковой инфекции (сепсис, эндокардит, периметрит и пр.), о которых говорилось ранее.
Профилактика восходящей гонореи у женщин
заключается в раннем распознавании гонореи нижнего отдела гениталий и в возможно ранней и наиболее рациональной ее терапии. В Советском Союзе созданы все условия для того, чтобы предохранить заболевшую женщину от распространения гонореи. Приближение медицинской помощи к населению, снабжение новейшими терапевтическими средствами, дающими в самое короткое время излечение острой гонореи нижних отделов гениталий у женщины, позволяют избежать осложнений.
Вызванные воспалительным процессом спайки брюшины, закупорка просветов труб служат наиболее частой причиной наступающего у женщин бесплодия. Поражения суставов по своему клиническому течению ничем не отличаются от вышеописанных у мужчин. Здесь же необходимо сказать о встречающемся у жеишин значительно чаше, чем у мужчин, гонорейном воспалении прямой кишки (proctitis gonorrhoica). Заражение обычно происходит вследствие затекания гноя из половой щели в заднепроходное отверстие. Субъективные ощущения проявляются в виде зуда или небольшой болезненности в заднем проходе. Только в тех случаях, когда на слизистой прямой кишки возникают эрозии или трещины, появляются более или менее значительные боли, особенно беспокоящие больную при дефекации. На каловых массах могут быть обнаружены гной и кровь.
Для постановки диагноза гонореи, помимо клинического осмотра женщины, ее половых органов и заднепроходного отверстия, берут мазки для лабораторного исследования на гонококки. Мазки берут стерильным зондом из выделений мочеиспускательного канала, скеновых ходов и протоков бартолиновых желез, из шейки матки и из прямой кишки, Для исследования отделяемого из прямой кишки можно брать промывные воды после промывания прямой кишки через катетер с двойным оттоком 100 мл теплой воды. Промывную воду собирают в плоскую чашку и исследуют плавающие в ней комочки слизи и гноя.
Лечение гонореи женщин
Принципы лечения гонореи у женщин аналогичны таковым у мужчин. Основным методом является пенициллинотерапия и химиотерапия. Схема применения этих препаратов такая же. как и у мужчин. Параллельно с общим лечением в обязательном порядке проводят местное лечение. Конечно, запрещают спиртные напитки, половое возбуждение, сильные физические напряжения и т. п. Лечение женщины, больной гонореей. должно начинаться сейчас же после установления диагноза. В случаях бурно развивающейся гонореи больную укладывают в постель, назначают ей легкую диэту. регулируют стул. При угрозе развития перитонита — бурного вовлечения в процесс внутренних половых органов — на живот кладут лед.
Гонорейный уретрит. Лечение гонорейного уретрита в острой стадии заключается в ежедневных промываниях уретры раствором марганцовокислого калия в концентрации 1 : 10000 - 1 :6000. В подострой стадии после промывания уретры производят инсталляцию 1—2% протарголом. 1—2% альбаргином и т. д.
При хроническом гонорейном уретрите уретру смазывают 1—2% раствором азотнокислого серебра. При плотном инфильтрате делают массаж уретры с последующим сматыванием чистым ихтиолом. Манипуляции производят через лень.
При наличии выделений из парауретральпых ходов последние должны быть подвергнуты электрокоагуляции или прижиганию на тонком зонде ляписом.
Гонорейный бартолинит. Дома больная должна принимать ежедневно теплые сидячие ванны. В подострых и хронических случаях хороший эффект оказывает местная аутогемотерапия (область бартолиновой железы смазывают йодной настойкой и в толщу губы над и под инфильтратом вводят кровь, взятую из локтевой вены больной, в количестве 1—2 мл). Лечение проводят 2—3 раза с двухдневными интервалами.
При развившемся абсцессе бартолиновой железы делают широкий разрез по внутренней поверхности большой губы, после чего полость абсцесса рыхло тампонируют марлей. При рецидивирующем абсцессе железы производят ее экстирпацию.
Гонорейный эндоцервицит. Местное лечение в острой и подострой стадии сводится к применению ежедневных влагалищных ванночек с 3% протарголом или альбаргином.
Б хронической стадии назначают ванночки с 2% раствором азотнокислого серебра или смазывание нижнего отрезка цервикального канала люголевским раствором или же 2% раствором азотнокислого серебра. Смазывание какала производят через 1—2 дня. При наличии ovulae Nabothii их следует вскрывать скальпелем или скарификатором или же разрушить диатермокоагуляцией или гальванокаустикой.
Гонорейный проктит. Во всех стадиях* заболевания назначают свечи с протарголом (по 0.02 г протаргола на свечу). В ректальную ампулу из спринцовки или резиновой груши вводят 5—10 мл 2—5% раствора протаргола или колларгола через день.
В затянувшихся случаях проктита проводят регионарную вакцинотерапию (начальная доза вакцины—100 члн. микробных тел), смазывают пораженные участки через ректоскоп или ректальное зеркало 1—2% раствором азотнокислого серебра через день. Трешины и экскориации прижигают 3—5% раствором азотнокислого серебра.
Восходящая гонорея (эндометрит, аднексит, пельвеоперитоиит). При острой восходящей гонорее показано постельное содержание, свечи с белладонной, при сильных болях — инъекции пантопона или морфина.
Местное лечение уретры и шейки матки в острой стадии восходящей гонореи противопоказано. В острой стадии следует применять аутогемотерапию, в подострой и хронической — лактотерапию или вакцинотерапию (методику см. Лечение гонореи у мужчин).
Местно на живот в острой стадии применяют холод несколько раз в день с перерывами. В подострой стадии при отсутствии перитонеальных явлений (отрицательный симптом Щеткина) холод заменяют теплом. постепенно повышая температуру (согревающие компрессы, грелки). В дальнейшем переходят к физиотерапии, причем в подострой стадии предпочтительнее ионофорез, а в хронической — парафин, диатермия, соллюкс.
При кровотечениях назначают постельное содержание, а внутрь дают 10% раствор хлористого кальция по 3—4 столовые ложки в день и Extractum Viburnii
prunifolii fiuidi по 30—40 капель 3 раза в день. Одновременно применяют аутогемотерапию. При затянувшемся кровотечении требуется стационарное лечение.
Гонорея во время менструации.
Менструация не является противопоказанием к назначению иммуно-сульфамидо- и пенициллинотерапии, которые применяются и тех же дозах и по той же схеме, что и вне менструации. С, целью профилактики восходящей гонореи назначают белладонну внутрь или в свечах. Местное лечение шейки матки во время менструации прекращают, местное же лечение уретры и других органов продолжают проводить.
Гонорея у беременных.
Беременность также не является противопоказанием к применению сульфаниламидо- и пенициллинотерапии. Иммунотерапия при беременности допускается, по ее проводят осторожно, избегая бурных реакций. Последнее достигается применением аутогемотерапии или же гоновакцины в пониженных дозах (начиная от 100—150 млн. микробных тел и постепенно повышая дозу). В первые 2—3 месяца беременности лучше обходиться без вакцинотерапии. Не разрешаются местные манипуляции, могущие вызвать сокращения матки, например, внутришеечные смазывания, местная аутогемотерапия бартолинитов и пр.
О беременных, перенесших гонорею во время беременности, должно быть послано извещение в родильный дом для того, чтобы они были поставлены под специальное наблюдение до и после родов.
Гонорея в послеродовом периоде. Иммуно-сульфаниламидо- и пенициллинотерапию проводят обычным путем. При назначении сульфаниламидотерапии тщательно следят за состоянием ребенка. В случаях появления у него беспокойства или диспепсии прием сульфаниламидных препаратов нужно немедленно прекратить.
Местное лечение уретры и прямой кишки проводят по общим правилам, но не ранее 10 дней после родов, а лечение шейки — не ранее 6 недель после родов.
Критерий излеченности
К установлению излеченности следует приступать через 7 дней после окончания применения сульфаниламидов или пенициллина. После обследования больной и микроскопического анализа выделений из уретры, шейки матки
и других очагов заболевания производят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины или молока в двойных терапевтических дозах, смазывание уретры раствором Люголя, а цервикального канала — 3—5% раствором азотнокислого серебра. В течение 3 дней подряд исследуют мазки из указанных выше органов. При отсутствии гонококков больную оставляют до ближайшей менструации без лечения. Во время менструации снова берут мазки, а по ее окончании прибегают к провокации с исследованием в течение 3 суток отделяемого. Такие обследования производят в течение двух, а в сомнительных случаях трех последовательных менструаций, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учета.
Критерием излеченности восходящей гонореи является прекращение белей, нормальный менструальный цикл и отсутствие грубых пальпаториых изменений со стороны внутренних половых органов.
Если во внутренних гениталиях остались небольшие безболезненные уплотнения или спайки при отсутствии воспалительных явлений со стороны нижнего отдела полового аппарата, больную следует считать излеченной от гонореи.
Профилактика гонореи у женщин
На пункте личной профилактики после подозрительного полового сношения рекомендуются следующие мероприятия. Наружные половые части тщательно обмывают теплой водой с мылом; женщина мочится; затем производится спринцевание влагалища раствором марганцовокислого калия с последующей инстилляцией 1—2% раствора азотнокислого серебра; шейку матки и цервикальный канал смазывают 2—3% раствором азотнокислого серебра и этим же раствором смазывают наружные половые части. Одновременно следует принять все необходимые меры для профилактики сифилиса (см. выше).
